Massimiliano Zaccaria
Argomento: Caso multidisciplinare
Data: 01/10/13

Caso multidisciplinare

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PRIMO INCONTRO CON LA PAZIENTE

La paziente si presenta alla osservazione dello studio lamentando due problemi fondamentali:
1. Inestetismo delle protesi fisse.
2. Inefficienza masticatoria per la mobilità delle protesi fisse dei settori posteriori.

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ANALISI DEI PROBLEMI FUNZIONALI

Il motivo della ridotta efficienza masticatoria è dovuto ai seguenti problemi:
1. Frattura della struttura metallica e rivestimento in resina su 12 distale con carie penetrante.
2. Mobilità del ponte 13-16.
3. Frattura della struttura metallica e rivestimento in resina su 43 distale.
4. Mobilità del ponte 44-45.
5. Abrasione della resina occlusale nei settori posteriori con mancanza di contatto occlusale e impossibilità a triturare il cibo.

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ESAME CLINICO

Foto in alto: Visione occlusale superiore ed inferiore

Foto centrale: Lateralità destra e sinistra

Foto in basso: Protrusione inziale e finale

Valutate le richieste della paziente si decide di procedere con:
1. Analisi occlusale.
2. Analisi radiografica endorale.
3. Analisi radiografica volumetrica per progettazione implantare.
4. Anamnesi medica.
5. Trattamento delle emergenze endodontiche dei settori frontali.

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ANALISI RADIOGRAFICA

Viene spiegato alla paziente che i problemi presenti richiedono un approccio strutturato attraverso la formulazione di una diagnosi di tutti i problemi presenti, riferiti o meno, e la proposta di un piano di trattamento ideale.
La paziente pone come richiesta non negoziabile la riabilitazione dei settori posteriori mediante protesi ad appoggio implantare, prima di affrontare una riabilitazione completa delle due arcate.

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RIVALUTAZIONE AD UN ANNO DI DISTANZA

Come da richiesta della paziente sono stati riabilitati con protesi provvisoria fissa ad appoggio implantare il 1° 3° 4° e 6° sestante che corrispondevano alle zone con problemi funzionali.
L’obiettivo era quello di ristabilire un ancoraggio osseo fisso ristabilendo la morfologia occlusale dei provvisori inconformità con le protesi incongrue presenti.
Si può quindi iniziare la progettazione della riabilitazione completa

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ANALISI RADIOGRAFICA

Viene realizzato uno status radiografico endorale completo per verificare che le terapie sinora effettuate siano andate a buon fine.

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RILIEVO DEI RECORDS PER LA REALIZZAZIONE PROGETTO PROTESICO IDEALE

Foto superiori: DV alla massima intercuspidazione

Foto inferiori: Aumento di 2 mm della DV in relazione centrica

 

Avendo ottenuto un supporto fisso affidabile nei settori posteriori si può formulare un piano di trattamento ideale.

Parte integrante del progetto protesico è l’aumento della Dimensione Verticale per:
1. Facilitare la gestione del morso profondo anteriore.
2. Migliorare il rapporto di seconda classe del gruppo frontale anteriore.

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STUDIO DEL CASO CON I MODELLI CROCIATI

Foto prima fila: Provvisori superiori ed inferiori con aumento della DV

Foto seconda fila: Provvisori inferiori con pilastri implantari superiori

Foto terza fila: Provvisori superiori con pilastri implantari inferiori

Foto quarta fila: Pilastri implantari superiori e inferiori

 

In tutte e quattro le condizioni i modelli sono alla stessa Dimensione Verticale e in Relazione Centrica.

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REALIZZAZIONE DEL PROGETTO PROTESICO IDEALE

Le modifiche più grosse sono a carico del gruppo frontale che vuole essere corretto passando da un morso profondo ad un morso corretto.
Viene previsualizzato dalla ceratura diagnostica l’entità dell’allungamento di corona clinica necessaria al 5° sestante.

MASCHERINA DI PREVISUALIZZAZIONE

Viene realizzata una mascherina ad appoggio sulle vecchie protesi per poter vedere il risultato della ceratura diagnostica prima di avere toccato i denti del gruppo frontale.

Viene sfruttato l’appoggio sui pilastri implantari provvisori dei settori posteriori.

PREVISUALIZZAZIONE DEL PROGETTO PER VALUTARNE L’IMPATTO ESTETICO E FUNZIONALE

Fonema F e Fonema S

Il sostegno delle labbra, le curve di Spee ed i corridoi labiali sono corretti e compatibili con l’estetica.
I nuovi Overbite ed Overjet sono compatibili con una corretta fonazione.

REALIZZAZIONE DEI PROVVISORI ALLE DUE ARCATE COME DA CERATURA DIAGNOSTICA

Al 3° 4° e 6° sestante vengono realizzate delle mesostrutture provvisorie in resina ad appoggio sulle teste implantari mentre al 1° sestante si utilizzano i pilastri implantari provvisori.

MESSA IN OPERA DEI PROVVISORI ALLE DUE ARCATE COME DA CERATURA DIAGNOSTICA

Estrazione di 31 41 in quanto in posizione troppo linguale rispetto alla nuova posizione del margine incisale.

CHIRURGIA PARODONTALE RESETTIVA SUI PILASTRI NATURALI

A NOVE MESI DALL’ULTIMO INTERVENTO PARODONTALE REALIZZAZIONE DELLE PREPARAZIONI DEFINITIVE SUI PILASTRI NATURALI

MASCHERINA DI PREVISUALIZZAZIONE PER SECONDO SET DI PROVVISORI SUPERIORI

Foto superiori: In considerazione degli assi dentali scorretti si decide di procedere con la realizzazione di nuovi provvisori al 2°3° sestante.

Foto inferiori: Mascherina di previsualizzazione da 13 a 26 .

REALIZZAZIONE DEI SECONDI PROVVISORI SUPERIORI

MESSA IN OPERA DEI SECONDI PROVVISORI SUPERIORI

FASI DELLA PROCEDURA DEL RESTAURO OCCLUSALE SECONDO LO SCHEMA DI PETER E. DAWSON

1. 5° sestante
2. 2° sestante
Così facendo si ottiene il controllo della guida anteriore e della dimensione verticale.
3. 4° e 6° sestante
4. 1° e 3° sestante


A causa della ridotta lunghezza radicolare dei pilastri frontali inferiori viene proposto di estrarre i 4 elementi per fare una protesi fissa a supporto implantare.
Vista l’indecisione della paziente si decide di procedere con un provvisorio in resina construttura in lega vile.

MESSA IN OPERA DEL PROVVISORIO IN LEGA RESINA AL 5° SESTANTE

In considerazione della provvisorietà della situazione al 5° sestante si decide di mantenere le chiusure in metallo e margini di chiusura extragengivali.

REALIZZAZIONE DI 6 CORONE SINGOLE IN ZIRCONIO E CERAMICA AL 2° SESTANTE

MESSA IN OPERA DI 6 CORONE SINGOLE IN ZIRCONIO E CERAMICA AL 2° SESTANTE

Con la protesi definitiva al 2°e 5°sestante si mantiene la DV e si ha il completo controllo delle escursioni in lateralità e protrusione.

RILIEVO DI RECORDS PER LA PROTESI DEFINITIVA A 4° E 6° SESTANTE

Foto superiori: Impronte di posizione degli impianti

Foto inferiori: Registrazione di relazione centrica e dimensione verticale con vallo in resina ad appoggio implantare mediante cilindri calcinabili del commercio.

CONTROLLO DELLA DV E RC ATTRAVERSO IL CONTATTO DEL GRUPPO FRONTALE ANTERIORE

Ridotto la lunghezza dei provvisori superiori per correggere le curve di Spee e migliorare la disclusione in lateralità e protrusione.

REALIZZAZIONE DI MESOSTRUTTURE IN ZIRCONIO E CERAMICA E SOVRASTRUTTURE IN ZIRCONIO E CERAMICA A 4° E 6° SESTANTE

Realizzazione di mesostrutture in zirconio e ceramica e sovrastrutture in zirconio e ceramica a 4° e 6° sestante.

PARTICOLARI DEL SISTEMA DI ANCORAGGIO DELLE SOVRASTRUTTURE IN ZIRCONIO E CERAMICA A 4° E 6° SESTANTE.

Ancoraggio rigido mediante vite passante la sovrastruttura e bloccaggio sulla mesostruttura.
Nicchia linguale per ingaggio della punta del martelletto.

MESSA IN OPERA DELLE PROTESI DEFINITIVE A 4° E 6° SESTANTE

RILIEVO DI RECORDS PER PROTESI DEFINITIVE A 1° E 3° SESTANTE

Registrazione di relazione centrica e dimensione verticale con vallo in resina ad appoggio implantare mediante cilindri calcinabili del commercio.

REALIZZAZIONE DI MESOSTRUTTURE IN ZIRCONIO E CORONE PROVVISORIE A 1° E 3° SESTANTE

In seguito allo spostamento in alto della curva di Spee si decide di modificare il progetto originale della mesostruttura implantare al 3°sestante facendo pilastri singoli.
Si decide di testare la modifica e quindi si realizzano corone provvisorie cementabili.

MESSA IN OPERA DI MESOSTRUTTURE IN ZIRCONIO E CORONE PROVVISORIE A 1° E 3° SESTANTE

RILIEVO DI RECORDS PER PROTESI DEFINITIVE A 1° E 3° SESTANTE

REALIZZAZIONE DI CORONE IN ZIRCONIO E CERAMICA A 1° E 3° SESTANTE

PROGRAMMAZIONE TERAPIA IMPLANTARE AL 5° SESTANTE

Arrivati a questo punto delle terapie la paziente doveva decidere se convertire il ponte provvisorio da 33 a 43 indefinitivo o correggere l’inestetismo dovuto alla discrepanza di lunghezza di corona clinica tra gli incisivi e d icanini.
In considerazione del buon risultato estetico e funzionale a 5 sestanti su 6 la paziente ha deciso di accettare la proposta terapeutica fatta a suo tempo.
La terapia proposta consisteva in:
1.Estrazione di 32 33 42 43
2.Osteoplastica della sella edentula
3.Riabilitazione con protesi fissa in zirconio e ceramica a supporto di due impianti in posizione 33 43.

Estrazione 32 42 e lembo peduncolato a scivolamento laterale per aumentare la quota di fibromucosa cheratinizzata su futuro sito implantare in sede 43

ESTRAZIONE DI 33 43 E ALLOGGIAMENTO IMPLANTARE

Per migliorare l’inclinazione degli incisivi è stata eseguita osteoplastica della cresta edentula in modo da avere corone cliniche più lunghe con il tallone più vestibolare.

RILIEVO DELLE IMPRONTE DI POSIZIONE DEGLI IMPIANTI AL 5° SESTANTE

PROGETTAZIONE DEL PONTE IN ZIRCONIO E CERAMICA AL 5° SESTANTE

Modellazione del prototipo in resina della struttura da scansionare secondo la tecnica di Whiteman Shohere modificato da Sgrò.

MESSA IN OPERA DEL PONTE IN ZIRCONIO E CERAMICA AL 5° SESTANTE

CONTROLLO CLINICO DEL CASO COMPLETATO

CONTROLLO RADIOGRAFICO DEL CASO COMPLETATO

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CONTROLLO DEI MODELLI DI STUDIO DEL CASO COMPLETATO

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