Caso clinico Odt. Fares e Dott. Carlini

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DIAPOSITIVA N. 1

PRESENTAZIONE DEL CASO
Paziente di sesso maschile di 65 anni; livello culturale e tenore di vita medio, attento ed esigente, risponde bene all’impostazione di un rapporto empatico con il curante; ben inserito nei rapporti sociali, pensionato ma con vari interessi ed attività anche di volontariato che lo portano costantemente a contatto con le persone.

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
Non patologìe generali o locali di rilievo ai fini della riabilitazione; fuma 10 sigarette al giorno.

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
Portatore da circa 15 anni di due protesi parziali amovo-inamovibili, che hanno subìto vari rimaneggiamenti e vengono abitualmente stabilizzate dal paziente con l’ausilio di pasta adesiva. Si rivolge alla nostra attenzione con il desiderio di sostituire le attuali protesi ormai obsolete pur riferendo un buon adattamento alla protesizzazione mobile.

ESAME OBIETTIVO EXTRAORALE
Testa, volto e rima labiale simmetrici, supporto labiale ottimale, assenza di deficit neurologici, mimici e muscolari, di parafunzioni e di rumori articolari, mandibola trattabile; non adenopatìe nei distretti di pertinenza.

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ESAME OBIETTIVO INTRA-ORALE:

mucose trofiche, selle edentule mediamente rappresentate ed abbondante saliva vischiosa. Presenza di elementi dentari residui protesizzati nell’arcata superiore (13-12-11-21-23-radice mesiale 27), con sondaggi parodontali patologici in varie sedi, essudato e sanguinamento sulculare. Il dente 13 presenta una totale distruzione cariosa del moncone all’interno della corona protesica. Presenza di placca batterica e tartaro, con residui alimentari trattenuti dall’abbondante pasta adesiva utilizzata abitualmente dal paziente per stabilizzare le protesi. Nella protesi superiore, la componente fissa e quella amovibile appaiono molto compromesse ed usurate, mentre nella mandibola, divenuta edentula nel corso del tempo, era stata adattata la precedente protesi amovo-inamovibile, trasformandola in una protesi totale mediante l’inserimento delle precedenti corone protesiche di 33 e 43 all’interno del corpo protesico. Entrambe le protesi, sia superiore che inferiore, risultano incongrue ed instabili, con tavolati occlusali estremamente usurati.

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ESAME RADIOGRAFICO

Viene eseguita un’ortopantomografia per lo studio delle strutture residue del distretto stomatognatico e della parte inferiore del massiccio facciale. Si riscontra la presenza di elementi
dentari residui, tutti trattati endodonticamente, nell’arcata superiore (13 – 12 – 11 – 21 – 23- radice mesiale 27); il 13 presenta una radiotrasparenza in sede apicale ed un’altra in attiguità alla corona protesica, attribuibile alla distruzione cariosa del moncone dentario; in corrispondenza delle radici dentarie si riscontrano difetti ossei orizzontali e verticali; le creste alveolari edentule sono fortemente riassorbite, con vicinanza del seno mascellare e del canale mandibolare rispetto a queste ultime, specialmente nelle zona molari. Sono assenti inclusioni. Apparentemente nulla di patologico a carico delle ATM.

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DISCUSSIONE DELLE ALTERNATIVE TERAPEUTICHE

L’esame dei denti residui porta a ritenere aleatorio il loro mantenimento, in relazione al rapporto costi/rischi/benefìci, in quanto ciò comporterebbe l’effettuazione di complesse e costose terapìe endodontiche, parodontali e protesiche amovo-inamovibili, non proporzionate alla prognosi di successo a lungo termine ed al reale miglioramento della qualità di vita del paziente. D’altra parte, la presenza di un consistente riassorbimento delle creste edentule,
specialmente nelle zone molari, e la vicinanza con strutture anatomiche importanti (seno mascellare e canale mandibolare), costringerebbe alla realizzazione di un’opzione fissa su impianti ad arcata ridotta o l’ effettuazioni di aumenti di cresta e rialzi del pavimento del seno mascellare. Tutto ciò richiederebbe comunque uno studio dento-facciale preliminare, simile a quello richiesto per le protesi totali, al fine di effettuare un inserimento protesicamente
guidato degli impianti. Ecco dunque che, in una prima fase, la realizzazione di due protesi mobili risulta fortemente consigliabile anche in questo caso. Ne viene discusso ampiamente con il paziente, il quale, già avvezzo a protesi incongrue e particolarmente mobili, non ritiene opportuno mantenere i denti residui ed accoglie con favore la realizzazione di una protesi totale immediata postestrattiva superiore e di due protesi mobili totali definitive a valori semi- individuali secondo la metodica del Prof. Gerber, di cui l’inferiore ancorata su due impianti (The Mc Gill consensus statement on overdentures – Symposium May 24-25, 2002 - Montreal, Canada: “...esiste oggi una chiara evidenza scientifica che l’overdenture mandibolare ancorata ad un minimo di due impianti dovrebbe diventare il criterio di prima scelta per la riabilitazione della mandibola edentula…” ; Int J Prosthodont 2002; 15 (4): 413 – 414).
Viene concordato con il paziente l’impegno economico ed umano dell’intervento riabilitativo (onorario professionale, numero indicativo e durata delle sedute, necessità di trattamenti chirurgici, prognosi del trattamento, necessità di controlli a distanza e manutenzione).

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DIAPOSITIVA N. 5

Il clinico rimuove i vecchi ponti e registra la dimensione verticale di partenza, in quanto essa viene ritenuta corretta e ci si propone di mantenerla nel corso della lavorazione ed anche nella riabilitazione protesica definitiva. A tale scopo, ci si avvale di placche di occlusione con valli in cera e di due tatuaggi mucosi praticati in sede 13 e 43.

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DIAPOSITIVA N. 6

In laboratorio, si montano i modelli in articolatore a valore medio e si realizzano due placche (superiore ed inferiore), le quali portano i denti anteriori montati sulla base delle indicazioni cliniche rilevate. Si invia il tutto in studio per la prova.

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DIAPOSITIVA N. 7

Il clinico controlla ed ottimizza: i piani di riferimento (tramite il dispositivo di Fox), l’estetica, la fonetica, il profilo, l’appoggio del labbro e se effettivamente la dimensione verticale di partenza sia ottimale.

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DIAPOSITIVA N. 8

Dopo aver ottimizzato la prova estetica ed i piani di riferimento, il clinico procede con le medesime placche alla rilevazione dell’impronta preliminare in auto-centraggio (solo inferiore) ed alla rilevazione di un primo rapporto intermascellare, che viene definito “provvisorio di partenza e di mantenimento dati” .

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DIAPOSITIVA N. 9

In laboratorio si realizza a valori medi la protesi immediata superiore ed inferiore e si invia allo studio. Il clinico, previa estrazione di tutti gli elementi dentari residui, la posiziona in cavità orale, ribasando il manufatto superiore in auto-centraggio con resina morbida per il condizionamento dei tessuti molli.
Le indicazioni estetico-funzionali ricavate verranno mantenute fino alla protesi definitiva, con conseguente riduzione del numero delle sedute.

DIAPOSITIVA N. 10

Dopo un primo breve periodo di adattamento alla protesi immediata, il paziente viene riconvocato in studio. Il personale ausiliario, previo addestramento, realizza un modello e una piccola muffola di duplicazione in silicone. Si realizza inoltre, tramite impronta in alginato, un modello superiore antagonista. Si riconsegna la protesi inferiore al paziente.

DIAPOSITIVA N. 11

Il tutto viene inviato in laboratorio. Si realizza un duplicato della protesi inferiore tramite resina trasparente; a livello dei canini (33 e 43) vengono inseriti dei denti del commercio radiopachi, per l’espletamento dell’indagine radiografica TAC e per la successiva trasformazione in guida chirurgica implantare.

DIAPOSITIVA N. 12

Particolari delle fasi di laboratorio atte ad inserire i denti del commercio radiopachi in zona 33 e 43.

DIAPOSITIVA N. 13

La dima inferiore viene provata in bocca dal clinico, che ne controlla il corretto appoggio mucoso e la stabilità in massima intercuspidazione con la protesi antagonista. Si procede poi con un’ indagine radiografica TAC dell’arcata mandibolare. E’ importante realizzare sempre la dima, per guidare l’inserimento degli impianti solo dopo aver completato lo studio dento-facciale.

DIAPOSITIVA N. 14

In laboratorio e con l’ausilio del fresatore-parallelometro vengono inserite le guide in titanio per trasformare la dima radiologica in dima chirurgica.

DIAPOSITIVA N. 15

A) Particolari delle fasi chirurgiche di inserimento protesicamente guidato degli impianti in sede 33 e 43.

DIAPOSITIVA N. 16

B) Particolari delle fasi chirurgiche di inserimento protesicamente guidato degli impianti in sede 33 e 43.

DIAPOSITIVA N. 17

C) Particolari delle fasi di guarigione ed esposizione chirurgica degli impianti in sede 33 e 43.

DIAPOSITIVA N. 18

Dopo l’esposizione degli impianti e trascorso il tempo di guarigione dei tessuti molli, si procede alla realizzazione in laboratorio di nuove placche, che chiameremo “specifiche” . Esse serviranno per la rilevazione delle impronte definitive, allo scopo di mantenervi tutte le informazioni precedentemente acquisite. Tali placche, infatti, non sono altro che il duplicato delle protesi  immediate, che nel frattempo erano state adattate ai mutamenti avvenuti in corrispondenza delle sedi estrattive superiori ed implantari inferiori.

DIAPOSITIVA N. 19

Le placche “specifiche” vengono montate in articolatore a valori medi per i necessari adattamenti rispetto alle sedi implantari, allo scopo di accogliere i transfert da impronta. Il tutto viene inviato in studio.

DIAPOSITIVA N. 20

Prova estetica e del supporto labiale delle placche “specifiche” per impronta definitiva in autocentraggio.

DIAPOSITIVA N. 21

Prova fonetica ed occlusale delle placche “specifiche” per impronta definitiva in autocentraggio.

DIAPOSITIVA N. 22

Il clinico realizza un’ impronta definitiva in autocentraggio superiore ed inferiore, dopo aver effettuato il bordaggio dei limiti periferici delle placche “specifiche” ed aver posizionato i tranfert sugli impianti.

DIAPOSITIVA N. 23

La posizione dei transfert viene solidarizzata al portaimpronta “specifico” trasparente inferiore per mezzo di resina autopolimerizzante, iniettata con siringa monouso.

DIAPOSITIVA N. 24

La relazione intermascellare viene confermata con pasta all’Ossido di Zinco-Eugenolo posta sulla superficie occlusale inferiore, dopo aver isolato l’antagonista con vaselina.

DIAPOSITIVA N. 25

Vengono inviate in laboratorio le impronte definitive per il loro sviluppo, con il posizionamento dei coping implantari nell’impronta inferiore, dopo aver controllato la stabilità dei transfert, l’uniformità di spessore del materiale d’impronta e l’azzeramento dello strato di Ossido di Zinco-Eugenolo in corrispondenza dei contatti occlusali.

SVILUPPO DELLA SECONDA IMPRONTA INFERIORE:

procedura per la realizzazione dei modelli master.

SVILUPPO DELLA SECONDA IMPRONTA INFERIORE:

boxaggio in silicone con mantenimento e protezione dei dati rilevati.

DIAPOSITIVA N. 28

Nello sviluppo della SECONDA IMPRONTA utilizziamo un gesso del IV tipo, il quale viene miscelato sotto vuoto con rapporto acqua/polvere di 20-22 ml su 100 g. .
Viene utilizzata una base magnetica e si controlla che il piano occlusale sia parallelo al piano di lavoro in senso frontale e sagittale.

SVILUPPO DELLA SECONDA IMPRONTA SUPERIORE:

tecnica di boxaggio semplice, che si ottiene segnando con un pennarello a vernice il limite del bordo periferico.

SVILUPPO DELLA SECONDA IMPRONTA:

tecnica di boxaggio semplice che si ottiene, segnando con un pennarello a vernice, il limite del bordo periferico.

DIAPOSITIVA N. 31

Lo sviluppo del modello è guidato in modo che, ad indurimento del gesso, il piano di occlusione risulti parallelo allo zoccolo del modello sul piano frontale e sagittale.
Viene utilizzata una base magnetica allo scopo di conformare uno split-cast, che faciliterà il rimontaggio in articolatore dopo la resinatura.

DIAPOSITIVA N. 32

Recupero di tutti i dati di riferimento.

MONTAGGIO IN ARTICOLATORE DEI MODELLI MASTER A VALORE MEDIO:

la visione d’insieme finale dovrebbe essere in “armonia” con i piani di riferimento, cercando di non inserire nessun elemento di disturbo.

DIAPOSITIVA N. 34

Dopo aver posizionato i modelli in articolatore, si avvitano gli attacchi a ball sugli analoghi implantari e si confezionano le prime coppie di placche in resina autopolimerizzante rosa per una mimetizzazione ottimale nella prova estetica.

DIAPOSITIVA N. 35

Si montano i denti anteriori in ceramica tramite apposite mascherine in silicone, mantenendo così la stessa posizione e forma dei denti in resina che avevamo ritenuto idonei per la protesi immediata.

DIAPOSITIVA N. 36

Si completa tutto il montaggio degli anteriori e si invia in studio per una prima prova, da effettuarsi stabilizzando la placca inferiore con gli attacchi implantari in posizione e verificando la corrispondenza clinica dei reperi inter-arcata segnati in articolatore.

DIAPOSITIVA N. 37

Prova estetica dei denti anteriori: si verificano forma, colore e dimensioni dei denti, linea mediana, andamento dei margini incisali, appoggio dento-labiale in visione frontale e di profilo, corridoio vestibolare, zona neutra, mimica, ecc.

DIAPOSITIVA N. 38

Si effettua la verifica clinica dei piani di riferimento tramite lo strumento di Fox e si eseguono le prove fonetiche. Tutte le rilevazioni vengono documentate con foto e video digitali allo scopo di ottimizzare la comunicazione a distanza studio/laboratorio.

DIAPOSITIVA N. 39

Si verifica la corrispondenza dei reperi inter-arcata segnati in precedenza in articolatore sui valli in cera. La relazione intermascellare viene confermata con pasta all’Ossido di Zinco-Eugenolo posta sulla superficie occlusale inferiore, dopo aver isolato l’antagonista con vaselina.

DIAPOSITIVA N. 40

Rilevazione clinica della zona o area del Postdam ( passaggio tra palato duro e palato molle) e suo trasferimento sul modello master.

DIAPOSITIVA N. 41

Il tutto ritorna in laboratorio insieme alla cassetta video e si procede alla realizzazione delle placche di registrazione e verifica.

DIAPOSITIVA N. 42

Si controlla in articolatore la corrispondenza del rapporto intermascellare registrato clinicamente.

DIAPOSITIVA N. 43

Si realizzano sui modelli master le placche-base per la registrazione intra- ed extra-orale secondo Gerber.

DIAPOSITIVA N. 44

Si impostano in articolatore i dispositivi dell’arco gotico per la registrazione del rapporto inter-mascellare intra-orale definitivo.

DIAPOSITIVA N. 45

Particolari dell’impostazione dei dispositivi di registrazione intra-orale.

DIAPOSITIVA N. 46

Con tutti i piani di riferimento a disposizione, risulta molto facile e sicuro l’allestimento in articolatore dei dispositivi dell’arco gotico. Per avere una registrazione intra-orale precisa, è importante che le placche abbiano una stabilità ottimale.
A tal fine, nella placca inferiore debbono venire montate le matrici di teflon corrispondenti agli attacchi implantari a ball.

DIAPOSITIVA N. 47

Si impostano in articolatore i valli in cera per le ultime placche di verifica.

DIAPOSITIVA N. 48

Placche di verifica completate, con i valli in cera recanti, a livello dei primi molari, dei reperi “a crociera” per la conferma della posizione intermascellare.

DIAPOSITIVA N. 49

Le tre coppie di placche vengono spedite insieme alla cassetta foto/video e ai dispositivi di ritenzione in studio, per la registrazione intra - ed extra-orale definitiva secondo Gerber. Le tre coppie di placche create nel corso delle varie fasi di lavorazione sopra esaminate servono alla definizione precisa del rapporto intermascellare, in analogìa con quanto avviene con le tre cere di centrica utilizzate usualmente in protesi fissa durante le registrazioni a valore individuale.

DIAPOSITIVA N. 50

E’ importante, nella spedizione a distanza studio/laboratorio, l’utilizzo di contenitori termici atti a proteggere tutti i componenti (impronte definitive, manufatti in cera, ecc.) da urti, umidità e
sbalzi di temperatura.

DIAPOSITIVA N. 51

Il clinico esegue la registrazione definitiva intra ed extra-orale a valori semi-individuali secondo Gerber.

DIAPOSITIVA N. 52

Il materiale viene rispedito in laboratorio per il montaggio definitivo a valori semi-individuali in articolatore Candulor (compatibile).

DIAPOSITIVA N. 53

Interpretazione e calcolo secondo Gerber del tragitto condilare di protrusiva, tramite goniometro. I dati ottenuti vengono trasferiti alle sedi condilari dell’articolatore, calcolando una media fra tre registrazioni eseguite su ciascun lato.

DIAPOSITIVA N. 54

Si trasferisce all’articolatore la registrazione intra- ed extra-orale tramite l’arco facciale di Gerber, con l’ausilio dell’apposito stativo di montaggio.

DIAPOSITIVA N. 55

Visione sul piano sagittale dell’arco facciale di Gerber montato sull’articolatore, con le placche intra-orali di registrazione (arco gotico).

DIAPOSITIVA N. 56

Fase di ancoraggio definitiva dei modelli master all’articolatore tramite le placche ed i dispositivi di registrazione intra- ed extra-orale (arco facciale ed arco gotico).

DIAPOSITIVA N. 57

Dopo il definitivo posizionamento dei modelli in articolatore tramite le placche ed i dispositivi di registrazione intra- ed extra-orale (arco facciale ed arco gotico), si inseriscono le altre due coppie di placche, provate clinicamente, e si controlla la loro corrispondenza. Le tre coppie di placche create nel corso delle varie fasi di lavorazione sopra esaminate servono alla definizione precisa del rapporto intermascellare, in analogìa con quanto avviene con le tre cere di centrica utilizzate usualmente in protesi fissa durante le registrazioni a valore individuale.

DIAPOSITIVA N. 58

Si procede con lo sviluppo estetico individuale della forma, superficie e croma dei denti anteriori: tramite le mascherine in silicone palatale e linguale si mantiene fedelmente la posizione dei denti precedentemente definita. E’ consigliabile, per maggiore facilità, eseguire questa lavorazione per “sottrazione volumetrica” e non per “apporto di masse”.

DIAPOSITIVA N. 59

Nella modifica della forma dei denti anteriori e nella conformazione della flangia, si esegue la “Tecnica del Televisorino” secondo Gerber , la quale consiste nel “copiare la natura” prendendo spunto, in maniera tridimensionale, da alcuni modelli di dentatura naturale appositamente catalogati in un proprio archivio professionale.

DIAPOSITIVA N. 60

Particolari delle modifiche morfologiche dei denti anteriori.

DIAPOSITIVA N. 61

Nell’apporto “moderato” di qualche pigmento alle superfici ceramiche dei denti anteriori, si cerca di “copiare la natura” prendendo spunto da un catalogo di foto di denti naturali. Anche nell’apporto dei pigmenti, per facilitare la lavorazione è consigliabile non aggiungere masse volumetriche.

DIAPOSITIVA N. 62

Particolari dei denti anteriori superiori in ceramica ultimati nella loro individualizzazione.

DIAPOSITIVA N. 63

Per i denti anteriori inferiori in resina composita, di solito si modifica solo la forma, senza apporto di colore. Questo permette di mantenerne nel tempo l’integrità estetica. Nella metodica di Gerber i denti anteriori inferiori sono previsti in resina, mentre tutti gli altri denti sono previsti in ceramica. Questo permette nel tempo il mantenimento dei rapporti occlusali posteriori e dell’efficienza masticatoria riducendo al minimo il grado di usura, pur proteggendo le creste anteriori dai sovraccarichi meccanici.

DIAPOSITIVA N. 64

Particolari dei denti anteriori superiori in ceramica ed inferiori in composito, ultimati nella loro individualizzazione con l’osservanza di alcuni criteri estetici soggettivi ed oggettivi. A tal proposito, ci avvaliamo di una Check- List specifica .

MONTAGGIO DEI DENTI DIATORICI IN CERAMICA SECONDO LA SCUOLA DEL PROF. A.GERBER

Schema occlusale sviluppato in questo caso specifico:
Normo-occlusione a destra
Occlusione Incrociata a sinistra
Si utilizza il dispositivo laser come ausilio di montaggio, per individuare sul vallo la linea di cresta ai fini di un corretto posizionamento dei denti diatorici.

DIAPOSITIVA N. 66

Particolari dell’utilizzo del dispositivo laser.

DIAPOSITIVA N. 67

Tramite un righello si traccia sul vallo la linea di cresta.

DIAPOSITIVA N. 68

Tramite l’apposito compasso, si trasferisce l’andamento sagittale della cresta edentula sulla parete laterale del modello master.

DIAPOSITIVA N. 69

Particolarità di montaggio dei denti diatorici in ceramica secondo Gerber.

DIAPOSITIVA N. 70

Montaggio ultimato: normo occlusione a destra e incrociato a sinistra secondo Gerber.

DIAPOSITIVA N. 71

Tramite il dispositivo laser si controlla nelle tre dimensioni dello spazio la corrispondenza fra la posizione ed inclinazione dei denti diatorici e la rispettiva cresta edentula, configurando una curva di Spee e di Wilson adeguate ai gradi di inclinazione dei tragitti condilari di protrusiva, rilevati nel corso della registrazione extra-orale con l’arco facciale. E’ raccomandabile che l’ultimo molare inferiore, usualmente il sesto dente, risulti posizionato nella parte più bassa dell’andamento della cresta edentula in senso sagittale.

DIAPOSITIVA N. 72

Montaggio generale dei denti in visione interna e frontale.

DIAPOSITIVA N. 73

Invio in studio per la prova clinica generale.

DIAPOSITIVA N. 74

Il clinico effettua la prova finale generale.

DIAPOSITIVA N. 75

Il clinico, tramite fit-checker, registra il contatto intimo con la muscolatura delle labbra e delle guance.

DIAPOSITIVA N. 76

In laboratorio si completa eventualmente la modellazione del corpo protesico, nel rispetto della zona neutra e della funzione muscolare.

DIAPOSITIVA N. 77

Tramite le apposite mascherine, viene aggiunta cera per compensare il corridoio buccale rilevato dal clinico con il fit-checker, in modo che, alla fine, la ceratura del corpo protesico risulti in contatto intimo con la guancia e con le labbra.

CONFORMAZIONE DEL CORPO PROTESICO

E’ importante ricostruire la morfologia dei tessuti di sostegno mancanti nella modellazione del corpo protesico, la quale deve rispettare le inserzioni dei frenuli, la zona neutra ed essere in intimo contatto con la muscolatura (lingua, buccinatore, orbicolare, ecc.), assolvendo a tutti i princìpi di ritenzione ed auto-detergenza.
L’osservanza di tutti questi aspetti, infatti, consente di esaltare la ritenzione protesica durante la funzione muscolare e di interporre il bolo alimentare fra le superfici occlusali durante la masticazione, evitando l’accumulo di cibo nei corridoi vestibolari.

DIAPOSITIVA N. 79

Corpo protesico con ceratura ultimata e da resinare.

DIAPOSITIVA N. 80

Inserimento calibrato di un rinforzo metallico all’ interno del corpo protesico durante le fasi di resinatura. Questo assolve alla duplice funzione di stabilizzare la resina dal punto di vista dimensionale durante la polimerizzazione e di costituire una maggior protezione contro il pericolo di fratture dei manufatti protesici.

DIAPOSITIVA N. 81

Dopo la resinatura, eseguita con resina a freddo per colata su muffola in silicone, si procede al rimontaggio in articolatore dei modelli master con le relative protesi, per procedere al controllo dei contatti centrici ed eccentrici mediante la tecnica di molaggio selettivo secondo Gerber.

DIAPOSITIVA N. 82

Particolari delle fasi di laboratorio sulla tecnica di molaggio selettivo secondo Gerber. Si controllano i contatti di centrica (in rosso) ed eccentrici (in verde)

PARTICOLARI DELLE FASI DI LABORATORIO SULLA TECNICA DI MOLAGGIO SELETTIVO SECONDO GERBER:

Utilizzo della pasta al “Carborundum ” per rendere omogenei in articolatore tutti i contatti eccentrici.
Infine, con l’ausilio di una gomma diamantata, si smussano minuziosamente gli spigoli lasciati durante tutte le fasi operative, in modo da evitare eventuali scheggiature dei denti in ceramica posteriori durane la funzione masticatoria.

DIAPOSITIVA N. 84

Contatti occlusali ottenuti dal molaggio selettivo secondo Gerber sui tavolati occlusali in ceramica.

DIAPOSITIVA N. 85

Rifinitura, lucidatura manuale e consegna del manufatto finito.

DIAPOSITIVA N. 86

Particolari delle protesi ultimate.

DIAPOSITIVA N. 87

Particolari delle protesi ultimate.

DIAPOSITIVA N. 88

Particolari dello schema occlusale ceramico ultimato.

DIAPOSITIVA N. 89

Particolari in massima intercuspidazione dello schema occlusale ceramico ultimato.

DIAPOSITIVA N. 90

Le protesi ultimate vengono inviate in studio corredate dell’apposita custodia.

DIAPOSITIVA N. 91

Riscontro clinico dei contatti occlusali.

DIAPOSITIVA N. 92

Particolari clinici delle protesi ultimate.

DIAPOSITIVA N. 93

DIAPOSITIVA N. 94

Sorriso finale in visione frontale e laterale.

ISTRUZIONI PER IL PAZIENTE (D.LGS. 93/42)

Modalità di utilizzo
• Almeno alcune ore fuori dalla bocca, pulita ed asciugata, o di notte o di giorno.
• Bocconi piccoli e masticazione nei
• quadranti posteriori bilateralmente.

Igiene della protesi e delle mucose
• Spazzola mento anche della porzione a contatto con le mucose
• Igiene professionale del manufatto

Manutenzione e controlli
Ritocchi, ri-registrazione intra-orale, ribasamento

ASSISTENZA E CONTROLLI (FOLLOW – UP)

Tempistica dei richiami:
24 ore
32 ore
3 settimane
3 mesi
Ogni 6 mesi

DIAPOSITIVA N. 97

Controllo dello stato di conservazione del manufatto protesico dopo 8 anni dalla consegna: il rispetto di tutti princìpi esposti, come ad esempio il corretto montaggio di denti in ceramica, l’ auto-detergenza muscolare, la minuziosa lucidatura manuale del corpo protesico, ecc., ci permettono di ottenere nel tempo un ottimale mantenimento strutturale e funzionale,
nonchè una quasi totale assenza di accumulo di placca.

FASI OPERATIVE

Si è fatto riferimento al metodo Gerber mantenendone i punti cardine, ma integrandone le fasi canoniche con tecnologie digitali e con piccoli artifizi atti a semplificare e ridurre i tempi delle sedute cliniche. Lo schema occlusale sviluppato include contemporaneamente due delle chiavi di montaggio che la metodica di riferimento spesso richiede (normo occlusione a destra
ed occlusione incrociata a sinistra). Si è evidenziata nella documentazione iconografica l’importanza di realizzare una protesi immediata, dalla quale si sono confezionate le dime per l’indagine radiografica e chirurgica per l’inserimento guidato della posizione degli impianti, che a loro volta sono state poi trasformate in porta impronte ”specifici” per l’impronta definitiva. Tramite questo protocollo si è cercato, nelle varie sequenze , di mantenere i dati rilevati in progressione dall’inizio sino alla fine del trattamento.
Rimando la descrizione delle fasi operative alla visione delle sequenze dettagliate nelle immagini.

DISPOSITIVI E MATERIALI IMPIEGATI

• Sviluppo dei modelli preliminari presso lo studio del professionista con gesso classe terza (Zeus bianco)

• Realizzazione di valli preliminari presso lo studio con cera (Tenatex) e resina fotoindurente (Kulzer) da parte del personale ausiliario

• Realizzazione di placche di prova pre-estrattive adattate ai monconi dentari ancora in sede, per prima prova preliminare (C-plast-rosa Candulor) con denti anteriori superiori in ceramica ed anteriori inferiori in resina (denti Candulor e cera estetica Solidus) e vallo in cera posteriore (cera Tenatex)

• Duplicazione delle placche di prova con denti, per la costruzione di una dima radiologica e chirurgica inferiore per il posizionamento degli impianti inferiori, da utilizzare poi, con opportuno adattamento, come cucchiaio porta-impronta in autocentraggio indentato con il corrispondente duplicato porta-impronta superiore.
Seconda impronta muco-statica in polisolfuro (Permlastic Kerr, light nel superiore e regular nell’inferiore) con fissaggio dei coping al cucchiaio inferiore tramite Pattern Resin GC

• Boxaggio della seconda impronta (con silicone Zetalabor della ditta Zhermack)

• Colatura dei modelli master gesso 4° tipo (Primarock )

• Montaggio su articolatore compatibile della ditta Candulor  con l'ausilio di arco facciale dinamico e dispositivo per arco gotico ( Gerber) della ditta Condyilator-Service di Zurigo.

• Realizzazione di tre coppie di placche per centrica e prova denti in resina a freddo,(Ivolen Ivoclar ed C-Plast- Candulor) munite di sistema di ritenzione in corrispondenza dei due impianti inferiori tramite componentistica .

• Montaggio dei denti posteriori Condyloform Gerber in ceramica (Candulor forma 35)

• Realizzazione del corpo protesico superiore ed inferiore con l’inserimento di un rinforzo metallico interno(Dentaurum) su resina per palati auto indurente(Aestetic-Candulor colore 34 e super-colori ) dove nella protesi inferiore venivano inserite, come ancoraggio le femmine ritentive (Ditta Rheinattacchi a sfera da 1.8 mm di diametro con relativa femmina ritentiva rosa incastonata su apposita custodia metallica).

CONCLUSIONI

Questo caso di protesi totale mobile è particolarmente significativo, ma soprattutto attuale, in quanto in piena epoca implantare risulta ormai prioritario, se non quasi obbligatorio, inserire nella mandibola almeno due impianti per ancorare la protesi inferiore con due attacchi a sfera,
potendosi definire tale riabilitazione mobile come una protesi sociale di eccellenza. Quindi, nel terzo millennio si ha la tendenza a riabilitare il paziente edentulo non più con una protesi convenzionale, ma con una protesi mandibolare ancorata a due impianti. A tal proposito, sembra
doveroso citare un importante lavoro bibliografico:The Mc Gill consensus statement on overdentures – Symposium May 24-25, 2002 - Montreal, Canada, apparso sull’ Int J Prosthodont 2002; 15 (4): 413 – 414, il quale concludeva: “..esiste oggi una chiara evidenza scientifica che l’overdenture mandibolare ancorata ad un minimo di due impianti dovrebbe diventare il criterio di prima scelta per la riabilitazione della mandibola edentula…” . Di rilievo sono state le dime trasparenti realizzate duplicando la placche di prova, che hanno apportato un significativo snellimento di tutte le fasi cliniche e di laboratorio. La gestione digitalizzata delle immagini si è dimostrata di particolare aiuto nel coinvolgere il paziente nei processi decisionali e nel facilitare la comunicazione all’interno dello staff odontoiatrico ed a distanza con il laboratorio odontotecnico.

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