Riabilitazione complessa protesico-parodontale

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DIAPOSITIVA N. 1

Paziente di anni 39 di sesso femminile che si è rivolta al nostro studio per problemi estetici e
funzionali nell’anno 2001.

ANAMNESI GENERALE
Nulla da segnalare.
Paziente in buona salute.
Due gravidanze a termine.
Non fumatrice.


ANAMNESI STOMATOLOGICA REMOTA
Circa quindici anni prima la Paziente era stata riabilitata con protesi fisse in oro-resina in vari settori della bocca e con terapie conservative.


ANAMNESI STOMATOLOGICA PROSSIMA
La Paziente si rivolge allo studio per problemi funzionali ed estetici.
Riferisce di recarsi dal Dentista solo saltuariamente e di non essere inserita in un programma di richiami igienici.

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ESAME STOMATOLOGICO

• Denti mancanti: 14-22-26-38-36-46
• Presenza di protesi fissa in oro-resina splintata su 12-11-21 (22) 23 con distacchi parziali delle faccette in resina su 13 e 23
• Presenza di protesi fissa in oro-resina splintata su 16 e 15 con elemento in estensione su 14
• Presenza di residuo radicolare cariato di 25
• Mancanza della corona clinica di 27 con presenza di tronco radicolare con carie secca ma pavimento pulpare duro, non infiltrato.
• Presenza di ponte in oro-resina su 35 (36) 37
• Presenza di corona su 47
• Vecchi restauri in amalgama su 17 e 28
• Si evidenziano processi cariosi su 18-17-16-13-12-47
• Vecchi restauri in composito su 24-31-41 e 48

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ANALISI OCCLUSALE

• Overbite 4 mm
• Overjet 5mm
• Insufficiente funzione masticatoria a sinistra
• Le superfici delle vecchie protesi si presentano incongrue in quanto a stabilità
• 47 e 48 mesioinclinati , 47 occupa la sede di 46 e 48 la sede di 47
• Classe molare dx seconda sx non determinabile
• Classe canina dx seconda sx seconda
• 28 parzialmente erotto

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ANALISI CRITICA DELLA SITUAZIONE CLINICA

La situazione clinica evidenzia la presenza di insufficienza masticatoria a sinistra dovuta alla mancanza del 26 e alla presenza di residuo radicolare di 25, mentre il 27 è completamente privo di corona.
In altri settori la situazione protesica è compromessa dalla presenza di carie dei pilastri.
La situazione del gruppo frontale superiore anteriore con il distacco di alcune faccette in resina determina un grave danno estetico.
Dal punto di vista parodontale vi è presenza di tasche con un massimo di profondità di mm 8 sul 18 distale.
La presenza di interessamenti forcali di secondo grado sull’aspetto vestibolare di 16 e 27 configura la presenza di lesioni parodontali complicate.

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ESAME PARODONTALE

• Igiene orale insufficiente
• In alcune zone si notano segni di gengivite marginale (zona palatina di 15 e 16) il resto dei tessuti si mostra roseo
• Sono presenti recessioni gengivali su aspetto vestibolare di 13 e 16
• Fessura di Stillman su aspetto vestibolare di 15 e 24
• Festonatura gengivale del gruppo frontale superiore con architettura disarmonica
• Il sondaggio evidenzia la presenza di tasche di varia profondità con sondaggio massimo di mm 8 sull’aspetto distale di 18
• Si evidenzia sanguinamento al sondaggio sugli aspetti mesiali e distali di 15-16-17-18
• Non si evidenzia mobilità patologica ne degli elementi dentari naturali ne delle zone protesizzate
• Il sondaggio delle forcazioni dei molari mette in evidenza
17 primo grado vestibolare
16 secondo grado vestibolare
27 secondo grado vestibolare

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ESAME RADIOGRAFICO

• Conferma la presenza di processi cariosi sui denti già elencati
• Si nota in più carie mesiale sul 48
• Presenza di trattamenti endodontici incongrui su 17-16-15-12-11-21-23-35
• Perni endocanalari metallici su 12-11-23
• Il 45 presenta lesione endodontica periapicale: l’elemento non mostra segni di materiale da otturazione canalare. Il canale radicolare non è identificabile dalla radiografia
• Dal punto di vista parodontale lo status mette in evidenza
   - difetto osseo angolare mesiale al 16
   - difetto osseo angolare mesiale al 15
   - difetto osseo angolare mesiale al 23
   - difetto osseo orizzontale distale al 28
   - cresta angolare mesiale al 46-47
   - cresta angolare mesiale al 47-48

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PIANO DI TRATTAMENTO

In considerazione della complessità del caso e dell’impossibilità di formulare un piano di trattamento definitivo in prima visita viene programmato un piano di trattamento preliminare per raccogliere ulteriori elementi che permettano di formulare in seguito un piano di trattamento definitivo.

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PIANO DI TRATTAMENTO PRELIMINARE

• Rimozione carie coronale di 27 e otturazione provvisoria della cavità
• Estrazione residuo radicolare di 25
• Impronte per modelli studio
• Preparazione iniziale parodontale ( 5 sedute di scaling, root-planing, courettage,)
• Visita di rivalutazione

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MODELLI STUDIO

RIVALUTAZIONE DOPO TERAPIA PARODONTALE INIZIALE

La paziente è molto motivata e mantiene una ottima igiene orale domiciliare, prerequisito fondamentale per poter affrontare con successo il trattamento dei casi protesico-parodontali.

ANALISI CRITICA DELL’ESAME RADIOGRAFICO

• Situazione parodontale con perdita di tessuti di sostegno uniforme (orizzontale) ma complicata in qualche aspetto da difetti angolari poco profondi (mesiale 16, mesiale 15, mesiale 23). configura la presenza di lesioni che vanno da lievi a lievi e complicate
• Terapie endodontiche incongrue
• Presenza di lesione periapicale su 45
• Processi cariosi a carico sia dei denti residui che dei pilastri protesici
• Il 27 privo di corona clinica mostra un complesso radicolare ben rappresentato in stretto rapporto anatomico con la parete posteriore del seno mascellare che è ampio e pneumatizzato

DIAGNOSI

Deficit funzionale ed estetico in Paziente portatore di vecchie protesi con presenza di processi cariosi e problemi parodontali che vanno da lievi a lievi complicati.

PIANO DI TRATTAMENTO DEFINITIVO

• Ritrattamenti o trattamenti endodontici e relative ricostruzioni preprotesiche e/o perni moncone su:
45 trattamento+ricostruzione preprotesica (da eseguirsi per primo)
17 ritrattamento+ricostruzione preprotesica
16 ritrattamento+ricostruzione preprotesica
15 ritrattamento+ricostruzione preprotesica
12 ritrattamento+perno moncone
11 ritrattamento+perno moncone
21 ritrattamento+perno moncone
23 ritrattamento+ricostruzione preprotesica
27 trattamento+perno moncone (dopo allungamento di corona clinica)
35 ritrattamento+ricostruzione preprotesica
47 trattamento +ricostruzione preprotesica (per carie)
• Cura carie mesiale del 13
• Rimozione vecchie otturazioni su 24-28-48 e ricostruzione preprotesica
• Rimozione vecchie protesi presenti nei vari quadranti e valutazione dello stato dei monconi sottostanti. Riapplicazione vecchie protesi riadattate
• Preparazione di tutti gli elementi dentari dell’arcata superiore e degli elementi 35-37/45-47-48 dell’arcata inferiore e applicazione dei provvisori prelimatura superiori e inferiori con variazione dei piani occlusali e valutazione estetica
• Impronte per secondi provvisori con armatura metallica ed eventuali variazioni occlusali ed estetiche + perni moncone fusi su 11 e21
• Cementazione perni monconi su 11 e21
• Cementazione e bilanciamento secondo provvisorio più prove fonetiche e valutazione estetiche
• Interventi di chirurgia parodontale per eliminazione delle tasche e allungamento di corona clinica su:
Gruppo anteriore 13-12-11-21-(22)-23
Quadrante uno (14)-15-16-17- ext di 18
Quadrante due 24(25-26)-27-28
Quadrante tre 35(36)37
Quadrante quattro 45-47-48
• Eventuale riadattamento del provvisorio
• Impronta per perno moncone su 12
• Cementazione perno moncone su 12 e riadattamento e ribasatura provvisorio su 12
• Trattamento endodontico di 27 dopo allungamento di corona clinica con possibilità di eseguire ricostruzione preendodontica e mettere la diga
• Presa impronte per perno moncone su 27
• Cementazione perno moncone su 27 + ribasatura provvisorio su 27
• Trattamento conservativo in resina composita vecchie otturazioni su 41-31
• Rivalutazione con status radiografico completo
• Finalizzazione del caso con protesi fissa in oro ceramica Arcata superiore completa splintata
Arcata inferiore ponte 35 (36) 37 e corone splintate 45 47 48

FASI CLINICHE: PROVVISORI PRELIMATURA A BANCO

Di estrema importanza è la morfologia delle superfici occlusali autocentranti.

PREPARAZIONE PRELIMINARE VERTICALE DEI PILASTRI PROTESICI

Preparazione preliminare dei pilastri protesici con linea di finitura verticale a finire o a lama di coltello.

PROVVISORIO PRELIMATURA

PROVVISORIO PRELIMATURA

Provvisorio prelimatura nel cavo orale.

PROVVISORIO PRELIMATURA

PROVVISORIO PRELIMATURA

La guida anteriore e le guide canine con il provvisorio prelimatura.

PROVVISORIO PRELIMATURA

DIAPOSITIVA N. 21

Impronte di precisione e cera di centrica per la costruzione del secondo provvisorio più robusto e con maggiore valenza estetica.

IL SECONDO PROVVISORIO A BANCO

DIAPOSITIVA N. 23

Il secondo provvisorio nel cavo orale.
La paziente collabora egregiamente con un ottimo controllo di placca domiciliare.

DIAPOSITIVA N. 24

Il sorriso migliora ancora con il secondo provvisorio.

DIAPOSITIVA N. 25

CHIRURGIA PARODONTALE

Il parodonto necessita di chirurgia per migliorare la morfologia dei tessuti parodontali e per allungamento di corona clinica.

CHIRURGIA PARODONTALE

Intervento di chirurgia parodontale osseo-resettiva con osteoplastica ed ostectomia.
Lembo vestibolare a spessore misto riposizionato apicalmente.
Lembo palatino assottigliato secondo Corn.
Preparazione dei pilastri protesici con tecnica a finire intraoperatoria secondo Di Febo.
Suture in seta ancorate vestibolari e a materassaio orizzontale dal lato palatino.

DIAPOSITIVA N. 28

La guarigione dei tessuti parodontali con una ottima simmetria delle festonature gengivali.

DIAPOSITIVA N. 29

Aspetto anteriore con il secondo provvisorio dopo guarigione completa dei tessuti parodontali.
Armonica festonatura gengivale.
Allungamento delle corone cliniche.
Ottima igiene orale domiciliare.

DIAPOSITIVA N. 30

Aspetto posteriore con il secondo provvisorio dopo guarigione completa dei tessuti parodontali.

DIAPOSITIVA N. 31

Esame radiografico di rivalutazione prima di procedere alla fase delle impronte definitive.

PREPARAZIONE DEFINITIVA VERTICALE DEI PLASTRI PROTESICI

Preparazione definitiva verticale dei pilastri protesici con tecnica a finire o a lama di coltello.

IMPRONTE DEFINITIVE IN POLIETERE SU PORTAIMPRONTE INDIVIDUALE

REGISTRAZIONE PANTOGRAFICA

MONTAGGIO MODELLI IN RELAZIONE CENTRICA

Arco facciale di trasferimento individuale su asse cerniera terminale.
Orientamento corretto del modello superiore rispetto al piano di riferimento e all'asse cerniera terminale.

DIAPOSITIVA N. 36

Montaggio dei modelli master in articolatore in asse cerniera terminale individuale con tecnica
split-cast secondo Lauritzen.
Per eseguire questo tipo di montaggio di grande precisione è necessario la rilevazione da parte del clinico di 3 cere di centrica.
Almeno due cere devono dare la stessa posizione sullo split-cast.

Montaggio in articolatore: operatore Dott. Attilio Bedendo.

In questi casi di notevole complessità il montaggio dei modelli master in articolatore deve essere eseguito dal clinico stesso al quale spetta la responsabilità finale della precisione del montaggio.

SPLIT–CAST

Precisione
Lo split-cast permette di valutare differenze dell’ ordine di 25 micron.

Lauritzen, A.G., and L.W. Wolford.
Occlusal relationship: The split-cast method for articulator tecnique.
J. Prost. Dent., 1964.

DIAPOSITIVA N. 38

La prova clinica delle fusioni della travate protesiche in oro-platino-palladio.

DIAPOSITIVA N. 39

L’ accurata ricerca della precisione marginale delle travate auree.

LA PROVA CLINICA DELLE CERAMICHE NELLA FASE DI “BISCOTTO”

DIAPOSITIVA N. 41

La guida anteriore confezionata come sempre direttamente nel cavo orale del paziente.

DIAPOSITIVA N. 42

Il rimontaggio delle protesi in fase di biscotto per ottenenre la massima precicione occlusale.

LE PROTESI FISSE IN ORO CERAMICA FINITE “A BANCO”

LA PROTESI FISSA IN ORO-CERAMICA NEL CAVO ORALE DELLA PAZIENTE

LA PROTESI FISSA IN ORO-CERAMICA NEL CAVO ORALE DELLA PAZIENTE

DIAPOSITIVA N. 46

DIAPOSITIVA N. 47

DIAPOSITIVA N. 48

DIAPOSITIVA N. 49

DIAPOSITIVA N. 50

DIAPOSITIVA N. 51

DIAPOSITIVA N. 52

LA PRECISIONE DELL’OCCLUSIONE

Precisi contatti centrici puntiformi posteriori.
Giude anteriori in protrusiva.
Guide canine in lateralità.

IL SORRISO FINALE DELLA PAZIENTE

CONSIDERAZIONI SUI RISULTATI CLINICI OTTENUTI
La paziente è stata molto soddisfatta del risultato finale.
Mantiene una ottima igiene orale domiciliare ed è stata inserita in un protocollo di mantenimento con richiami trimestrali.

RADIOGRAFIE FINALI

2001

RADIOGRAFIE DI CONTROLLO A 11 ANNI

2012

CONTROLLO FOTOGRAFICO 11 ANNI

2012

Terapia parodontale di supporto (T.P.S.).
La paziente è stata inserita in un rigoroso protocollo di mantenimento con richiami di igiene trimestrali.

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