Riabilitazione complessa, caso clinico n. 2

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ANAMNESI GENERALE E STOMATOLOGICA

Paziente uomo
età 53 anni
coniugato, con due figli
non fumatore
non assume farmaci
Professione: libero professionista

 

Il paziente è stato riferito al mio Studio da un Collega per una riabilitazione protesico-parodontale.
La richiesta del paziente è di ristabilire un comfort masticatorio e migliorare l’estetica.
All’età di 15 anni  è stato sottoposto a terapia ortodontica e gli sono stati estratti il 15 ed il 45.

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ESAME STOMATOLOGICO

I muscoli masticatori non sono dolenti alla palpazione.
Assenza di rumori articolari.
Le mucose orali non presentano segni di infiammazione.
La lingua non presenta variazioni di dimensioni, forma o colore

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ANALISI OCCLUSALE

OJ: 3 mm
OB: 7mm
L’Occlusione è stabile.
Le guide anteriori sono molto pronunciate
Presenza di diastemi tra gli incisivi superiori
Gli incisivi presentano la corona dentaria di dimensioni ridotte in rapporto alla quantità di gengiva aderente presente e allo spazio disponibile
14-24 sono ruotati
Leggero affollamento del gruppo frontale inferiore

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DIAPOSITIVA N. 4

Sorriso del paziente

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DIAPOSITIVA N. 5

Visione clinica iniziale

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DIAPOSITIVA N. 6

Visione clinica iniziale

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DIAPOSITIVA N. 7

Visione clinica iniziale

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ESAME RADIOGRAFICO

Arcata superiore:
18-15-26-28 non sono presenti in arcata
17-16-12-11-21-22-27 sono stati trattati endodonticamente
si evidenzia un riassorbimento osseo verticale e orizzontale su tutti gli elementi dentali ( ved. Cartella parodontale)


Arcata inferiore:
48-45-38 non sono presenti in arcata
47- 46-35-36-37 sono stati trattati endodonticamente e  47-36-37 presentano  corone protesiche
Il 47 presenta un’area di radiotrasparenza a livello della biforcazione
si evidenzia un riassorbimento osseo verticale e orizzontale su tutti gli elementi dentali ( ved. Cartella parodontale)

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ESAME PARODONTALE

Cartella parodontale iniziale

ESAME RADIOGRAFICO E PARODONTALE

Particolari esame radiografico e cartella parodontale

ESAME RADIOGRAFICO E PARODONTALE

Particolari esame radiografico e cartella parodontale

ESAME RADIOGRAFICO E PARODONTALE

Particolari esame radiografico e cartella parodontale

ESAME PARODONTALE

Cartella parodontale iniziale parodontale e dopo preparazione iniziale

ANALISI DELLA SITUAZIONE CLINICA

Arcata superiore:
12-11-21-22 sono devitalizzati e presentano una compromissione parodontale con sondaggi parodontali di media gravità ma non sono mobili
17-16-27 sono devitalizzati e presentano un livello di compromissione parodontale di grado medio senza interessamento delle biforcazioni
14-13-23-24-25 presentano un livello di compromissione parodontale di grado medio
 ( vedi cartella parodontale )

Arcata inferiore:
Il 47 non è mantenibile.
Il 46 è trattato endodonticamente presenta una compromissione parodontale senza interessamento della biforcazione
36-37 presentano un sondagio delle biforcazioni linguali e vestibolari di primo grado
Il 34 è trattato endodonticamente e presenta una compromissione parodontale di grado medio
44-43-42-41-32-33-35 presentano una compromissione parodontale di media gravità
( vedi cartella parodontale)

DIAGNOSI

Paziente affetto da parodontite cronica  dell’adulto con tavolato occlusale alterato dalla mancanza di denti e dalla presenza di ricostruzioni protesiche e conservative non corrette.

PIANO DI TRATTAMENTO

Piano di trattamento preliminare, rivalutazione, piano di trattamento definitivo

Piano di trattamento preliminare :
- Riabilitazione igienica orale
- Status radiografico
- Sondaggio parodontale
- Studio dei modelli montati in articolatore
Rivalutazione:
sono stati valutati:
- sondaggio
- mobilità dei denti
- igiene orale domiciliare della paziente
I sondaggi parodontali non  si sono modificati in modo significativo

L’igiene domiciliare del paziente è sufficiente

Piano di trattamento definitivo:
Estrazione di 47
Sequenza operativa:
1) Applicazione di provvisori prelimatura su: 17-16-12-11-21-22-27-34-36-37-46
2) Applicazione di secondi provvisori con armatura metallica e chiusura in resina su 17-16-12-11-21-22-27-34-36-37-46
3) Chirurgia parodontale osseo resettiva in tutti i sestanti
4) inserimento impianto osseointegrato in posizione 47
5) Rivalutazione con esame radiografico completo e valutazione parodontale


Finalizzazione del caso:
arcata superiore
corone singole in metallo-ceramica su 17-16-27
corone singole in zirconio ceramica su 12-11-21-22
arcata inferiore
    corone singole in metallo ceramica su 37-36-46
    corona singola in zirconio-ceramica su 34
corona singola in metallo ceramica avvitata direttamente su impianto in posizione 47

DIAPOSITIVA N. 17

Modelli iniziali montati in articolatore

DIAPOSITIVA N. 18

Modelli iniziali montati in articolatore

DIAPOSITIVA N. 19

Provvisori prelimatura sui modelli.

DIAPOSITIVA N. 20

Provvisori prelimatura sui modelli.

DIAPOSITIVA N. 21

Preparazione preliminare dei monconi, ribasatura dei provvisori prelimatura e fase di controllo della rifinitura e dell’estetica dei provvisori. Le forme e l’inclinazione vengono modificate. Il margine dei provvisori è tenuto lontano dai tessuti

DIAPOSITIVA N. 22

Visione clinica dei provvisori prelimatura a guarigione dei tessuti avvenuta

DIAPOSITIVA N. 23

Visione clinica dei provvisori prelimatura a guarigione dei tessuti avvenuta

DIAPOSITIVA N. 24

Guarigione dei tessuti a circa 20 giorni dalla preparazione preliminare.

DIAPOSITIVA N. 25

Impronta per i secondi provvisori nell’arcata superiore e inferiore a circa 20 giorni dalla preparazione preliminare.
Rilevazione della cera di articolazione in posizione di massima intercuspidazone.
E’ stata rilevata l’impronta dei primi provvisori.

DIAPOSITIVA N. 26

Secondi provvisori sui modelli

DIAPOSITIVA N. 27

Secondi provvisori sui modelli

DIAPOSITIVA N. 28

Visione clinica dei secondi provvisori

DIAPOSITIVA N. 29

Visione clinica dei secondi provvisori

DIAPOSITIVA N. 30

Visione clinica dei secondi provvisori

DIAPOSITIVA N. 31

Fasi della chirurgia ossea resettiva che è stata eseguita su tutti i sestanti della bocca.
Particolare dei tessuti prima, durante la chirurgia e a 9 mesi di guarigione

DIAPOSITIVA N. 32

Status radiografico alla rivalutazione finale

DIAPOSITIVA N. 33

Cartella parodontale alla rivalutazione finale

DIAPOSITIVA N. 34

Impronte definitive: dal laboratorio vengono inviati due portaimpronta individuali.
Fasi cliniche durante la rilevazione dell’impronta. E’ stata utilizzata la tecnica del doppio filo.

DIAPOSITIVA N. 35

Particolari dell’impronta inferiore.

DIAPOSITIVA N. 36

Particolari dell’impronta superiore

DIAPOSITIVA N. 37

Rilevazione con la cera della posizione di articolazione.
L’insieme del materiale che viene inviato al laboratorio.

DIAPOSITIVA N. 38

Cerature eseguite in laboratorio sui modelli montati in articolatore

DIAPOSITIVA N. 39

Cerature eseguite in laboratorio sui modelli montati in articolatore

DIAPOSITIVA N. 40

Particolari delle sottostrutture metalliche sui modelli

DIAPOSITIVA N. 41

Particolari delle sottostrutture metalliche sui modelli

DIAPOSITIVA N. 42

Visione della prova clinica di adattamento e precisione delle fusioni con pasta rilevatrice.
Controllo dei rapporti con i tessuti.
Viene effettuato un controllo della posizione di articolazione

DIAPOSITIVA N. 43

DIAPOSITIVA N. 44

DIAPOSITIVA N. 45

Ceramica nella fase del biscotto sui modelli montati in articolatore. Particolari della lavorazione.
Le corone su 12-11-21-22 sono in ceramica su zirconio.

DIAPOSITIVA N. 46

Ceramica nella fase del biscotto sui modelli montati in articolatore. Particolari della lavorazione.
Le corone su 12-11-21-22 sono in ceramica su zirconio

DIAPOSITIVA N. 47

Visione clinica della prova della ceramica nella fase del biscotto.
Controllo occlusale e delle guide anteriori

DIAPOSITIVA N. 48

Visione clinica della prova della ceramica nella fase del biscotto.
Controllo occlusale e delle guide anteriori

DIAPOSITIVA N. 49

Prove fonetiche. La ceramica viene bagnata per poter meglio valutare il colore. Controllo delle forme.

DIAPOSITIVA N. 50

Rimontaggio: si registra la posizione di articolazione delle arcate mediante cera, si rileva un’impronta di posizione

DIAPOSITIVA N. 51

Le ceramiche definitive sui modelli. Particolari delle lavorazioni

DIAPOSITIVA N. 52

Le ceramiche definitive sui modelli. Particolari delle lavorazioni

DIAPOSITIVA N. 53

Le ceramiche definitive sui modelli. Particolari delle lavorazioni

DIAPOSITIVA N. 54

Particolare della corona avvitata diretamente su impianto in posizione 47.

DIAPOSITIVA N. 55

Visione clinica delle preparazioni definitive dei monconi

DIAPOSITIVA N. 56

Visione clinica delle ceramiche definitive

DIAPOSITIVA N. 57

Visione clinica delle ceramiche definitive

DIAPOSITIVA N. 58

Verifica dei contatti occlusali e delle guide

DIAPOSITIVA N. 59

Particolari delle corone anteriori

DIAPOSITIVA N. 60

Confronto tra il sorriso iniziale e quello finale del paziente. Si noti il miglioramento del sorriso dato dalla porzione maggiore di labbro superiore visibile.

DIAPOSITIVA N. 61

Status radiografico con la protesi definitiva

DIAPOSITIVA N. 62

Modelli finali

DIAPOSITIVA N. 63

Modelli finali

VALUTAZIONE FINALE DEL CASO

Il paziente ha migliorato l'estetica ed ha ottenuto un confort masticatorio ottimale.
All'esame parodontale del paziente si rileva la presenza di sondaggi parodontali fisiologici e l'assenza  di sanguinamento.
L'occlusione è stabile e sono state migliorate le guide anteriori.

Considerazioni finali:
Sono stati valutati altri due piani di trattamento:
1) sottoporre il paziente a terapia ortodontica ad entrambe le arcate con i seguenti obiettivi:
 - correggere overbite e overjet,
 - eliminare l'affollamento del gruppo frontale inferiore,
 - deruotare 14 e 24,
 - uprinting del 46 e inserimento di un impianto in posizione 45
Il paziente non ha però accettato

2) upriting del 46 e inserimento di un impianto in posizione 45
Dopo una attenta valutazione si è deciso di non proporre al paziente questo piano di trattamento per i seguenti motivi:
a) con l'upriting si sarebbe riusciti a distalizzare il 46 con la cuspide mesiale del 46 in linea con la cuspide mesiale del 16 creando lo spazio per un 45 con la corona  di dimensioni ridotte e con una distanza impianto-radice del 44 tale da causare ristagno di cibo, mettendo a rischio nel tempo l'impianto.
b) lo spazio che si è mantenuto tra 46 e 44 è tale da permetterne  un'autodetersione.

Un'ultima considerazione merita la decisione di riabilitare con corone singole 12-11-21-22 senza passare attraverso la valutazione fornita da provvisori singoli.
Tuttavia la stabilità dei denti, il miglioramento delle guide anteriori e di overbit e overjet, verificate nelle varie prove delle corone protesiche hanno supportato tale decisione che ha permesso l'indubbio vantaggio richiesto dal paziente di poter utilizzare il filo interdentale durante le manovre di igiene domiciliare.

DIAPOSITIVA N. 65

Controllo a due anni.

DIAPOSITIVA N. 66

Controllo a due anni.

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