- Paziente, donna, 75 anni già portatrice di protesi totali da 10 anni circa.
- La paziente si presenta all’osservazione del clinico, lamentando un aspetto estetico non più soddisfacente, instabilità di entrambi i manufatti protesici sia durante l’eloquio sia durante la masticazione, richiedendo la realizzazione di una nuova riabilitazione protesica rimovibile di entrambe le arcate.
- All’esame obiettivo la paziente presenta protesi totali rimovibili in entrambe le arcate con elementi dentali (in ceramica) e placche in resina, che evidenziano discromie, irregolarità ritentive e la non congruenza anatomica del corpo protesico “placca”, in relazione all’anatomia delle creste.
- L’esame clinico mostra un certo grado di riassorbimento del mascellare superiore e un lieve stato di infiammazione in prossimità del postdam.
- A seguito di un esame radiografico (il clinico), non riscontra nulla di patologico.
- La dimensione verticale viene ritenuta congrua.
- A seguito di ulteriori approfondimenti clinici si riscontra una errata posizione dei denti latero-posteriori ai fini statici, altresì una inclinazione posteriore del piano occlusale.
- Infine si rileva l’assenza dei contatti occlusali in zona molare/premolare destra.
- Il piano di trattamento che viene deciso è la realizzazione di protesi totale rimovibile su entrambe le arcate seguendo la metodica del montaggio multilocalmente e indipendentemente stabile “Prof. Gerber”.
- Tale tecnica è stata utilizzata al fine di realizzare dei corpi protesici stabili, estetici e funzionali.
- Questa metodica è stata scelta in quanto offre le caratteristiche più appropriate alla risoluzione delle problematiche presentate dalla paziente in funzione ai parametri anatomico/funzionali buccali della stessa.
Situazione intra-orale prima della riabilitazione.
Situazione intra-orale delle creste edentule. Si nota un moderato grado di infiammazione.
Rilevamento delle impronte preliminari in alginato con portaimpronta di Schreinemakers. La tecnica di impronta utilizzata è finalizzata all’ottenimento di un’impronta estesa o “panoramica”.
Realizzazione dei modelli preliminari.
Lo studio dei modelli prende in esame le dimensioni e l’anatomia del portaimpronta individuale, tale analisi prende in esame e delimita le zone a diversa comprimibilità e linee di adesione della mucosa all’osso.
Inoltre l’attenzione viene posta nel reperimento delle linee periferiche, sull’andamento dei frenuli, i tuber, il toro palatino, le papille al fine della costruzione dei portaimpronta individuale anatomici. Particolare attenzione viene posta sull’andamento della linea miloioidea.
Sui modelli primari si realizzano i portaimpronte individuali in resina stabilizzati. Tali dispositivi vengono realizzati con una anatomia morfologica che simula l’ingombro delle future strutture proteiche per ottenere una funzionalizzazione manuale più appropriata dell’impronta. Essi verranno corretti mediante appositi materiali di verifica prima del rilevamento delle impronte definitive.
Le impronte definitive sono state rilevate mediante pasta all’ossido di zinco ed eugenolo, scelto per la sua elevata precisione e stabilità dimensionale.
Da un adeguato boxaggio con cere dedicate, vengono realizzati i modelli master.
I modelli definitivi sono stati ottenuti mediante colatura sottovuoto in gesso di classe 4 con rapporto di miscelazione indicato dalla casa costruttrice.
Le placche base con valli in cera tipo hard, vengono realizzate, al fine di registrare una relazione intermascellare “preliminare”.
Vengono realizzati con valori standard utilizzando la spatola di livellamento R.I.M..
L’orientamento del piano occlusale viene verificato e personalizzato dal clinico mediante il piano di Fox.
Alla valutazione del rapporto tra labbra, tessuti peri-orali ed il vallo di registrazione; è stata aggiunta della cera rossa vestibolarmente per aumentare il supporto labiale e migliorare il rapporto tra E-Line e labbro superiore.
Si mantiene la medesima dimensione verticale delle protesi esistenti (ritenuta congrua) verificata tramite lo strumento di Willis, quindi si registra la Relazione Centrica “preliminare”.
Con l’utilizzo del pianetto si gessa per primo il modello superiore in articolatore e successivamente l’inferiore.
Si posizionano le placche metalliche di registrazione in riferimento alle coordinate tracciate in precedenza sui modelli rispettando il parallelismo delle stesse.
Vengono così realizzate le placche per la registrazione intra-orale ed extra-orale dei tragitti condilari.
In studio viene colorata, dal clinico, la piastra inferiore per la registrazione dei tragitti.
Rilevamento del polo laterale del condilo e montaggio dell’arco facciale cinematico.
Registrazione extra-orale del tragitto condilare.
Registrazione intra-orale del tragitto condilare.
Individuazione della relazione centrica e posizionamento del centratore.
La relazione centrica facilmente riproducibile, grazie al centratore, viene fissata stabilmente utilizzando gesso da impronta sulle placche di registrazione.
Il montaggio in articolatore si effettua seguendo la metodica di Gerber che prevede il fissaggio del modello inferiore per primo.
La fase primaria del protocollo prevede il posizionamento dell’arco facciale sull'articolatore, secondo i piani di riferimento e bilanciandolo finché i perni assiali non coincideranno con i fori del condylator .
Si esegue quindi la gessatura, con gessi dedicati, del modello inferiore e successivo superiore.
Il setting dell’articolatore Condylator, viene effettuato nel rispetto della media delle registrazioni extra-orale dei tragitti condilari.
L’analisi dei modelli ci permette la valutazione della posizione ideale dei denti per evitare il dislocamento protesico durante la masticazione.
Dopo l’acquisizione della classe scheletrica, mediante il compasso profilatore, definiamo il profilo sagittale delle creste alveolari sugli zoccoli.
Tali reperi guideranno alla determinazione del punto di massima profondità delle creste.
Con l’ausilio del righello eseguiamo i tracciati che identificheranno la linea di delimitazione distale dell’ultimo dente dell’arcata in grado di sostenere il carico masticatorio “linea di stop”.
A: retta parallela al piano.
B: punto di maggiore profondità.
C: ¼ di 90° angolo 22,5°.
D: punto di stop.
Individuato il punto “stabilizzante” primario delle aeree trituranti tracciamo, su punti di repere, le linee che demarcheranno l’area di posizionamento statico ed eventuale tolleranza, se in presenza di creste incongruenti, del montaggio delle unità masticatorie posteriori.
Si evidenziano così le aeree di montaggio in statica e la zona neutra per il posizionamento delle unità masticatorie dei settori posteriori.
Il rapporto tra gli elementi dentari posteriori verrà effettuato seguendo il principio del cosiddetto “mortaio - pestello” elaborato dal Prof. Gerber “montaggio multilocalmente e indipendentemente stabile” che prevede, nei diversi rapporti intermascellari sul piano frontale, tre concetti primari di occlusione: occlusione Normale, Ridotta, Minima.
Con la valutazione delle creste risultanti modicamente incongruenti, verrà applicato il rapporto di occlusione ridotta mantenendo così l’effetto stabilizzante e il rispetto della zona neutra.
La posizione corretta di ogni singola unità masticatoria viene verificata mediante foglio di base-plate sospeso riportante la precedente analisi del modello e l’area di statica.
La scelta degli elementi dentali anteriori viene fatta misurando il punto più largo della base nasale mediante l’alametro e un esame obbiettivo.
Seguendo l’analisi dei modelli e la morfologia del volto dalle foto del paziente antecedente la perdita degli elementi dentari, si procede al montaggio delle due sestine anteriori.
Il montaggio dei denti anteriori viene provato clinicamente, valutandone l’integrazione estetica. Con l’ausilio dei fonemi funzionali verificheremo la posizione ideale del gruppo incisivi e il gradimento della paziente.
Gli incisivi centrali vengono spostasti dal clinico di circa 1 mm in senso vestibolare. Tale modifica viene effettuata alla poltrona. Infine si verifica l’area di statica ed il punto di fine montaggio mediante pressione puntiforme per il prossimo posizionamento degli elementi protesici posteriori.
La scelta ed il montaggio delle unità masticatorie viene effettuata nel rispetto degli spazi di statica risultanti dall’analisi dei modelli e dell’ampiezza delle creste.
Il montaggio dei denti posteriori viene portato a termine con la tecnica mortaio-pestello, seguendo i movimenti dell’articolatore settato sulla media dei tragitti condilari del paziente.
Verifica con il sistema ridge-transfer “foglio di base-plate“ della corretta posizione del 6° sul punto di massima profondità “punto di max stabilità” e che gli elementi rispettino l’area di statica controllando così le risultanti delle forze di masticazione onde evitare il ribaltamento dei corpi protesici tra la 1°e 2° fase della masticazione.
Verifica clinica dei tragitti nei movimenti eccentrici e punti di centrica, su paziente.
Il montaggio viene provato. Se ne valuta l’aspetto estetico e funzionale. Inoltre si effettua il controllo del rispetto della “zona neutra” e un’ulteriore prova di statica mediante pressione puntiforme su cuspidi e fosse degli elementi protesici posteriori, verificando l’assenza di eventuali ribaltamenti o instabilità dei corpi protesici.
Vengono rilevate le fovee e mediante pressione intra-orale l’area di sigillo palatino. Tale area viene contrassegnata con una matita dermografica. Riprodurre tali aree sul modello è importante ai fini di definire il sigillo posteriore sul corpo protesico.
La linea limite del postdam viene tracciata dal clinico, prendendo come reperi le fovee ed il limite tra palato duro e palato molle per individuare la massima estensione posteriore protesica. Essa, viene riportata sulla placca grazie ad inchiostro dermografico applicato in maniera puntiforme. La zona comprimibile, per l’area di sigillo, è determinata da una valutazione obbiettiva di compressione . In questa fase viene anche registrato lo spessore e la forma delle flange protesiche per creare un contatto congruo con le guance e, quindi, un sigillo periferico esterno adeguato. Tale registrazione si esegue tramite un materiale a base siliconica applicato sui bordi durante i movimenti funzionali del paziente.
La modellazione del corpo protesico viene finalizzata seguendo le indicazioni fornite dalla fase precedente, nel rispetto delle funzioni anatomo-muscolari del paziente.
Per la resinatura del corpo protesico è stato scelto un sistema di muffole autostaffanti “PTR” che consentono una chiusura controllata degli stampi durante tutta la fase di cottura e raffreddamento.
L’utilizzo della tecnica stratificata di gessi dedicati di diversa colorazione, consente una fedele riproduzione della posizione degli elementi dentali ed il mantenimento dimensionale del corpo protesico.
Il sistema prevede il posizionamento del foglio di cera calibrata “0,8 mm” tra stampo e controstampo, che consente di ottenere l'apporto di resina in fase di polimerizzazione e raffreddamento, al fine di annullare le forze di tensione e retrazione.
Tale foglio creerà un disco in resina che, sfruttando la “proprietà di impermeabilità“ della stessa, garantirà un pressatura costante della resina sullo stampo per tutto il programma di cottura lenta, a bassa temperatura e 5 bar di pressione.
La gessatura della muffola con metodo stratificato viene completata. Terminata la fase di indurimento la muffola viene aperta e la ceratura del corpo protesico eliminata mediante vaporizzazione.
Dopo il trattamento di isolamento degli stampi e la fase di adesione chimica e meccanica dei talloni dei denti vengono create le caratterizzazioni cromatiche della placca tramite stratificazione e successivo inserimento della resina acrilica.
Le muffole vengono sottoposte a pressione costante e controllata.
Cottura con polimerizzatore a pressione costante e temperatura controllata.
Completato il ciclo di cottura, l’apertura delle muffole avviene tramite apposito dispositivo che evita inutili e pericolosi traumi sui corpi protesici.
I corpi protesici vengono liberati dal gesso e riposizionati in articolatore. Grazie alla tecnica di messa in muffola e splintaggio, non è apprezzabile il rialzo della dimensione verticale e i punti di contatto corrispondono quasi fedelmente ai tracciati precedenti.
Si procede alla pre-consegna del manufatto controllando i punti cardini della funzione.
Al controllo successivo “tre giorni post-pre-consegna” il clinico procede alla definizione miodinamica delle flange e alla finalizzazione dei contatti centrici ed eccentrici, ivi compreso il tragitto di retrusione in articolatore.
La rifinitura e lucidatura, vengono effettuate al banco di lavoro con spazzolini e paste specifiche.
I manufatti portati a termine vengono rifiniti ottenendo una lucidatura a specchio nei dettagli per favorire una minimale apposizione della placca, mantenendo la modellazione creata.
Alla consegna dei manufatti protesici definitivi si valuta l’aspetto funzionale, estetico e l’integrazione con i tessuti molli di supporto.
Al paziente viene chiesto di mordere un rullo di cotone per valutare la stabilità dei corpi protesici alla pressione monolaterale.
L’analisi del volto e del sorriso della paziente mostrano una buona integrazione estetica dei manufatti protesici.
